Nulla di nuovo sull’interpretazione della responsabilità penale in ambito sanitario….. La giurispru

Commento a Cassazione sez. IV Penale, 20 febbraio 2017, n. 8080

Nulla di nuovo quindi sul fronte della responsabilità penale dei singoli professionisti, la sentenza in oggetto conferma l’orientamento della giurisprudenza in campo penale, ossia, che in capo ad ogni professionista sussiste una responsabilità personale che esula dalla condotta dell’intera equipe.  In ambito penale vigono due principi sostanziali in fatto di responsabilità professionale che possiamo riassumere in;

Il principio di affidamento: secondo il quale, nelle situazioni in cui ci sia una pluralità di soggetti a tutela del medesimo bene giuridico –ossia la vita del paziente- sulla base di precisi doveri suddivisi tra i vari operatori, come accade in una equipe di sala operatoria, è opportuno che ogni compartecipe abbia la possibilità di concentrarsi sui compiti affidatigli, confidando sulla professionalità degli altri, della cui condotta colposa non può almeno in linea generale essere chiamato a rispondere. E’ un principio che opera come limite all’obbligo di diligenza gravante su ogni titolare della posizione di garanzia. Tale principio però non opera in maniera assoluta, perché si vuole evitare che la mera applicazione dell’affidamento comporti che ogni operatore dell’equipe possa disinteressarsi del tutto dell’operato altrui, con i conseguenti rischi legati a difetti di coordinamento tra i vari operatori.

Il principio dell’affidamento “temperato o relativo”; in base al quale ciascuno degli operatori può essere chiamato a rispondere anche dell’operato degli altri professionisti presenti per omesso o inesatto controllo a meno che questo non abbia ad oggetto competenze talmente specialistiche, da non poter essere valutate dagli altri operatori. Soprattutto in capo al c.d. capo equipe o primario, il principio dell’affidamento, anche quando temperato, può subire una restrizione nei casi in cui vi sia un sanitario preposto alla direzione dell’intervento o del trattamento medico d’equipe (è il caso della cosiddetta responsabilità del “capo-equipe). Non è questo il caso, ma sicuramente la corte territoriale nelle more delle sue ulteriori valutazioni potrebbe rideterminare la colpa dell’anestesista come culpa in vigilando.

Fatte queste doverose premesse, sarà più facile ora comprendere la scelta operata della Suprema Corte in merito alle singole responsabilità.

Ma veniamo al caso; con la sentenza n. 3336/15 del 12/11/2015, la Corte di Appello di Catania confermava la sentenza emessa dal Tribunale di Catania in data 23/04/2014 nei confronti di T.C. infermiere e B.S. medico anestesista ed appellata dagli stessi nonché dal responsabile civile Azienda Ospedaliera.

I soggetti di cui trattasi sono appunto un infermiere, T. C. ed un anestesista, B.S., colpevoli secondo la corte di appello di Catania del reato di lesioni personali colpose e condannati alla pena di mesi 6 di reclusione ciascuno (pena sospesa condizionata al pagamento della provvisionale in favore delle parti civili costituite); gli imputati e il responsabile civile venivano poi condannati al risarcimento del danno in favore delle parti civili costituite e al pagamento di una provvisionale.

In particolare si contestava agli imputati, l’anestesista B. e l’infermiere il T. , che ebbero in carico il paziente M.G., nella c.d. fase di risveglio post operatorio, di non aver adeguatamente vigilato il paziente al termine dell’operazione chirurgica cui lo stesso era stato sottoposto,  non avvedendosi così che lo stesso paziente, subiva un arresto respiratorio che comportava un successivo arresto cardio circolatorio con conseguenti lesioni gravissime derivate alla prolungata ipossia cerebrale con successivo stato di coma.

Avverso tale sentenza di appello propongono ricorso per cassazione sia l’anestesista che l’infermiere nonché il responsabile civile Azienda Ospedaliera.

Secondo i ricorrenti, successivamente all’intervento chirurgico, il paziente che si trovava nella fase di risveglio sempre all’interno della sala operatoria – poiché la struttura non era dotata di una specifica e separata sala risveglio – veniva prontamente assistito sia dall’anestesista che dall’infermiere, i quali, non soltanto praticavano le manovre previste in questi casi nell’attesa che il degente si svegliasse, ma adottavano anche quelle tecniche prescritte dalla buona pratica, per assicurarsi che il paziente non fosse solo sveglio, ma che avesse anche recuperato le funzioni vitali in modo completo, e cioè che si orientasse spazio-temporalmente, tant’è che il paziente M. rispondeva alle domande correttamente ed addirittura, chiedeva ed otteneva, stringendolo in mano, il contenitore con le ferule appena rimosse dal chirurgo; solo a quel punto, e comunque dopo che era trascorso il tempo previsto dalle linee guida per il risveglio post-operatorio, una volta accertato il recupero stabile delle funzioni vitali, il paziente M.G. veniva dimesso dall’area risveglio della sala operatoria e condotto in una sala attigua, dove i pazienti attendevano l’arrivo dei portantini per essere ricondotti in reparto.

I ricorrenti per il tramite dei loro avvocati, sostengono che da quel momento cessava la funzione di garanzia in capo ai due tant’è che all’infermiere veniva chiesto di “preparare” la paziente che avrebbe dovuto sottoporsi al successivo intervento nella seduta chirurgica di quel giorno.

Secondo la tesi difensiva dei legali dell’infermiere, la Corte territoriale ha totalmente ignorato che ci si trova in presenza di condotta che obbliga ad una valutazione del contesto organizzativo e cioè della organizzazione complessa che presiede ai compiti assegnati ai sanitari ospedalieri. Deve inoltre evidenziarsi come l’infermiere, dopo avere osservato i suoi obblighi, abbia cooperato con il medico anestesista fino al risveglio del paziente, e di più, sino al recupero dei parametri vitali nonché alla stabilizzazione degli stessi e, successivamente, sollevato dai suoi doveri di garanzia per il raggiungimento dello scopo, adempiva ad un ordine legittimo impartitogli dal chirurgo capo team e quindi si predisponeva a preparare la successiva paziente che avrebbe dovuto sottoporsi al secondo intervento di quel giorno; alla luce di quanto suesposto, la Corte territoriale avrebbe dovuto rilevare l’inesistenza quindi di alcun nesso di causalità tra la condotta dell’infermiere e l’evento occorso alla parte offesa.

La difesa deduce inoltre, che la personalità dell’imputato, la condizione di incensuratezza dello stesso, e soprattutto l’avere questi assolto ai doveri collegati alla sua funzione di garanzia, avrebbero dovuto essere sufficienti a mitigare la pena inflittagli, mediante l’applicazione delle circostanze attenuanti generiche ex art. 62-bis c.p..

La difesa dell’anestesista dal canto suo, deduce che già il Giudice di prime cure aveva evidenziato come la regola che si contesta ad entrambi gli imputati, sia “quella della vigilanza e della sorveglianza nei riguardi del M. durante la fase post-operatoria“; per valutare correttamente la suddetta regola però è necessario farlo attraverso il riferimento alle “linee guida accreditate in campo medico e scientifico per la sicurezza dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici” in particolar modo alle delimitazione delle posizioni di garanzia degli imputati, i Giudici di primo grado, erroneamente, non fanno alcuna diversificazione tra l’anestesista e l’infermiere, entrambi tenuti in maniera indifferenziata – secondo la Corte – alla sorveglianza del paziente fino alla completa ripresa dello stesso, ma questa ricostruzione secondo i difensori dell’anestesista, non trova alcun fondamento nelle indicazioni contenute nelle linee guida, traducendosi in un gravissimo error in iudicando che vizia alla radice l’impostazione della decisione d’appello: invero, le linee guida ed i protocolli presenti nella struttura ospedaliera, segnano una netta distinzione tra la “fase iniziale di risveglio” e la “fase successiva”, a cui corrisponde una articolazione bifasica della responsabilità dell’anestesista ed altresì, una specifica posizione di garanzia dell’infermiere che nasce, come si vedrà, in concomitanza con l’esaurimento della prima fase di risveglio ed il passaggio alla seconda fase. Contrariamente a quanto ritenuto dai Giudici d’appello le linee guida ed i protocolli acquisiti agli atti concludono inequivocabilmente nel senso di una netta separazione tra la fase iniziale di risveglio e quella successiva e di una altrettanto netta articolazione degli obblighi gravanti, rispettivamente, su anestesista e infermiere.

Infatti, l’anestesista è direttamente responsabile della prima di tali fasi, laddove nella seconda fase la responsabilità passa in capo al personale infermieristico, sotto la mera supervisione del medico anestesista; in particolare, le linee guida sono contenute nei due documenti (entrambi acquisiti nel corso dell’istruttoria dibattimentale e citati tanto nella sentenza di prime cure quanto nella pronuncia d’appello):

1) le raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I. per l’area di recupero e l’assistenza post-anestesiologica;

2) il protocollo di sorveglianza post-anestesiologica in vigore al presidio ospedaliero all’epoca dei

fatti.

Secondo le raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I. “il termine risveglio è in realtà improprio, in quanto riferito unicamente alla fase di ripresa della coscienza dopo un’anestesia generale“, mentre più adeguato appare il termine “recupero” che “comprende il ripristino della stabilità dei parametri vitali, dello stato di coscienza, ma anche dell’attività motoria, della sensibilità, ecc.” e “la responsabilità della sorveglianza clinica dei pazienti è affidata agli infermieri“; si precisa altresì che laddove non sia prevista la figura di un anestesista specificamente deputato alla zona risveglio, “l’infermiere farà riferimento all’anestesista di sala“.

Secondo invece le linee guida in vigore presso l’ospedale; “Protocollo per la Sorveglianza Post- Anestesiologica”, introdotto in data 6 maggio 2010, “la sorveglianza temporanea del paziente a seguito di intervento chirurgico in anestesia può essere effettuata, ad opera del personale medico ed infermieristico, all’interno della stessa sala operatoria o in un ambiente idoneo appositamente attrezzato” e “il medico anestesista è responsabile della fase iniziale di risveglio dall’anestesia”, alla quale “assisterà… in S.O. (sala operatoria) oppure nella sala di risveglio“, mentre “la sorveglianza e l’assistenza” post-operatoria del paziente, “devono essere assicurate da infermieri professionali qualificati“; in tale fase quindi, non è prevista la presenza diretta e costante dell’anestesista, a differenza di quanto richiesto, invece, per la fase iniziale di risveglio dall’anestesia, che l’anestesista cura personalmente.

Risulta quindi innegabile come, una lettura parziale e distorta delle linee guida, abbia condotto i Giudici di primo grado ed errare nella individuazione in concreto della regola cautelare cui avrebbero dovuto conformarsi gli odierni imputati, e nella perimetrazione della posizione di garanzia gravante sul dott. B. anestesista.

Inoltre, sempre secondo la tesi difensiva dell’anestesista, in relazione alla ritenuta sussistenza di una responsabilità colposa, deduce che la condotta dell’imputato, risulta perfettamente aderente alla regola cautelare secondo cui il medico anestesista è tenuto a curare personalmente la fase iniziale di risveglio dall’anestesia, laddove successivamente il soggetto onerato dall’obbligo di sorveglianza sul paziente è l’infermiere (il quale deve fare comunque riferimento all’anestesista). Risulta infatti dallo stesso provvedimento impugnato, che il dott. B. ha curato personalmente la fase iniziale del risveglio del paziente dall’anestesia – come richiesto dalle linee guida in materia – estubandolo, monitorandone le condizioni e interagendo con lui; emerge altresì che, a ciò provvedeva all’interno della stessa sala operatoria coerentemente con quanto stabilito dal Protocollo in vigore presso l’Ospedale, secondo cui la gestione post-operatoria del paziente può avvenire nella “stessa sala operatoria“.

Esaurita poi la fase iniziale di risveglio dall’anestesia, e considerando che era stata avviata in sala operatoria la successiva fase di recupero, in quanto “secondo quanto unanimemente riferito dai testi, il paziente appariva sveglio e rispondeva alle domande“, veniva portato fuori dalla sala operatoria e veniva affidato alla sorveglianza dell’infermiere T., il quale era “incaricato di vigilare sulle condizioni di salute del paziente“.

Successivamente il dott. B. si allontanava per provvedere allo scarico dei farmaci utilizzati per la sedazione nell’intervento.

La circostanza per cui il dott. B. accorse subito dopo che fu lanciato l’allarme, dimostra come lo stesso fosse rimasto nel blocco operatorio e, più precisamente, vicino alla stanza attigua alla sala operatoria (ove il paziente avrebbe dovuto trovarsi con l’infermiere T. ), adeguandosi così – anche sotto tale frangente – alle previsioni delle linee guida le quali, stabilendo che gli infermieri – su cui grava l’obbligo di sorveglianza post-operatoria del paziente -, facciano riferimento all’anestesista (che è supervisore), richiedono che questi sia prontamente reperibile.

La condotta quindi dell’anestesista, appare perciò rispettosa delle linee guida che definiscono la regola cautelare rilevante nel caso di specie, posto anche che, dalle indicazioni delle linee guida richiamate in sentenza, non risulta in alcun modo l’esistenza di un dovere, in capo all’anestesista, di monitorare personalmente il paziente fino al trasferimento in reparto.

Deduce ancora la difesa dell’anestesista che, nella sentenza, il Giudice dell’appello afferma come “sull’anestesista gravasse un obbligo di vigilanza sul paziente e di verifica della integrale ripresa e stabilizzazione di tutti i parametri vitali dello stesso nonché di direzione del personale infermieristico incaricato della attività di controllo sotto la supervisione dell’anestesista, attività che non sono state compiute dall’imputato anestesista B. , in violazione delle linee guida in materia, con la conseguenza che non può trovare applicazione nel caso in esame l’art. 3 comma 1 L. 189 del 2012 (il c.d. decreto Balduzzi) che presuppone da parte dell’esercente la professione sanitaria il rispetto delle linee guida“, ma come sopra detto, il dott. B. ha rispettato pienamente quanto imposto dalle linee guida rilevanti per il caso di specie. Sostiene inoltre che, secondo la pronuncia della Corte di Cassazione, sez. IV, n. 16237 del 29 gennaio 2013, può parlarsi di “colpa grave solo quando si sia in presenza di una deviazione ragguardevole rispetto all’agire appropriato definito dalle standardizzate regole d’azione”, inoltre “in tema di responsabilità per attività medico chirurgica, al fine di distinguere la colpa lieve dalla colpa grave, possono essere utilizzati i seguenti parametri valutativi della condotta tenuta dall’agente: a) la misura della divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi, b) la misura del rimprovero personale sulla base delle specifiche condizioni dell’agente; c) la motivazione della condotta; d) la consapevolezza o meno di tenere una condotta pericolosa” (sez. 4, n. 22405 dell’8.5.2015, Piccardo, Rv. 263736 e sez. 4, 21 ottobre 2015, n. 45437). Afferma inoltre che, a chiarimento, non risulta che il sig. M. fosse affetto da patologie tali da richiedere l’adozione di particolari cautele in sede di risveglio dall’anestesia generale, essendo stato accertato “dagli esami pre-operatori” che egli fosse “in ottima salute” (v. dichiarazioni dott. R., verbale udienza 15 maggio 2013, p. 14 e atto d’appello, p. 39);